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湖南省醫保局啟動“2018強化監管年”行動

發布日期:2018-04-12 15:47:33

來源:省人力資源和社會保障廳 


原標題:

  湖南省醫保局啟動“2018強化監管年”行動   

  推行異地交叉稽查  選聘醫保監督員 

  醫保資金是老百姓的救命錢,醫保監管只有進行時,沒有完成時。記者日前從湖南省醫療工傷生育保險管理服務局獲悉,為進一步做實和拓展去年下半年推出的 “醫保12條業務監管舉措”,貫徹落實今年5月1日即將施行的《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》,在今年年初確定2018年為“強化醫保監管年”的基礎上,近日正式制定并發布《 “2018強化醫保監管年”工作要點》,明確將構建醫保監管標準體系、多方聯動體系、多層次智能防控體系和常態化宣傳警示體系,在全省醫保經辦系統全面啟動相關工作,嚴厲打擊欺詐騙保行為,切實維護醫?;鸢踩?。

  全面規范,構建醫保監管標準體系。從省本級做起,打造醫保監管的各項制度規范和標準,推進全省醫保監管工作的規范化、標準化。包括建立醫療費用審核結算規程,逐步統一不同地區、不同業務處室審核的模式、方法、內容和標準,健全信息化智能審核、病例回訪審核和聯動精準病歷審核三種方式相結合的復合審核機制,對有爭議的不合理醫療費用實行專家評審;建立新增協議機構評估規程,完善新增協議醫療機構和協議零售藥店的評估流程,規范同城區不同層級經辦機構評估權限劃分;規范協議履行實地稽查規程,開展專項稽查行動,推行跨地區交叉稽查;健全投訴和舉報獎勵規程,建立健全投訴舉報臺賬管理制度,做到全程跟蹤記錄,事事有回復。同時探索制定醫保監管相關標準,規范違規行為的認定及罰則標準,健全協議機構的考核標準,形成統一的退出機制,并將異地就醫納入協議管理范圍,明確參保地、就醫地的權責。

  縱橫結合,構建多方聯動體系。加強合作與協調,充分調動和利用多方面的力量,取長補短,增強能力、提高效率。一方面是縱向聚集合力,加強各級經辦機構之間協調聯動。探索建立跨地區調動監管力量的機制,充分利用各市州現有的監管隊伍、醫療專家等資源,逐步建立全省動態管理、統籌協調、相互支援機制,開展異地稽查、異地評審。試行全省同步的協議醫療機構動態管理,各級經辦機構在日常監管中查處的違規行為,均在全省共享,共同考核、共同處罰、共同退出。另一方面,橫向借助外力,充分利用專業的、權威的第三方力量,逐步開展聯合行動或結論共享,提高監管震懾力。加強與衛生健康委員會、公安、藥監系統,以及與商業保險公司或第三方專業機構的協調與合作,并充分發揮廣大群眾的社會監督作用,探索建立“社會監督員”制度,面向社會各界選聘醫保監督員,對協議醫療機構、藥店進行暗訪或明查,參與醫保經辦機構的常規決策聽證或現場稽查行動,提升監管部門自身的約束力。

  依托技術,構建多層次智能防控體系。充分利用信息化的手段和技術,預防控制與事后查處相結合,提升監管水平,精準打擊虛假騙保等行為。逐步將醫療規則、醫保規則的智能審核功能前移,在事前、事中提醒、警示,從源頭預防不合理醫療費用的發生。逐步建立健全大數據分析系統,加強大數據分析監測,提高事后費用審核準確率,排查疑點和問題,為精準的實地稽查提供指向。以互聯網為依托,構建多方位的監控系統,推行遠程手機查房,推行智能手機APP應用,建立網上投訴舉報途徑、探索網上病人回訪、病人網上評價,發布政策舉措等。積極推進生物識別技術在身份認證方面的應用,逐步建立和完善人臉識別、圖像監控等系統功能,嚴守入口關。

  多措并舉,構建常態宣傳警示體系。采取多種形式,保持大面宣傳態勢,樹立正反兩面典型,營造醫保監管永遠在行動的濃郁氛圍。繼續推進“點對點”常態化警示制度,建立健全違規公示制度,試行協議機構及醫務人員的信用等級管理,試行分片負責的日常巡查宣傳機制并定期進行輪換。

  附《工作要點》原文《《《 

  湖南省醫療工傷生育保險經辦系統“2018強化醫保監管年”工作要點 

  貫徹落實十九大精神和以人民為中心發展思想,認真實施《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》,做實拓展“12條業務監管舉措”,立標準、強手段、聚合力、建體系,嚴厲打擊欺詐騙保行為,嚴格控制不合理醫療費用發生,切實維護基金安全,守護好廣大參保人員的“看病錢”、“救命錢”。

  一、全面規范,構建醫保監管標準體系 

  從省本級做起,打造醫保監管的各項制度規范和標準,推進全省醫保監管工作的規范化、標準化。

  (一)建立完善醫保監管相關規程

  1.建立醫療費用審核結算規程。逐步統一不同地區、不同業務處室審核的模式、方法、內容和標準,健全信息化智能審核、病例回訪審核和聯動精準病歷審核三種方式相結合的復合審核機制,對有爭議的不合理醫療費用實行專家評審。

  2.建立新增協議機構評估規程。完善新增協議醫療機構和協議零售藥店的評估流程,規范同城區不同層級經辦機構評估權限劃分,進一步整合經辦力量,提高辦事效率。

  3.規范協議履行實地稽查規程。進一步規范協議履行情況實地稽查標準化、規范化流程,逐步完善和落實“雙隨機”機制。進一步整合全省稽查力量,開展專項稽查行動,推行跨地區交叉稽查。

  4.健全投訴和舉報獎勵規程。進一步健全投訴舉報的受理、處置、反饋以及轉交辦理流程,建立健全投訴舉報臺帳管理制度,做到全程跟蹤記錄,事事有回復。

  (二)探索制定醫保監管相關標準

  1.規范違規行為的認定及罰則標準。結合全省各級經辦機構的實際工作經驗,進一步歸納和總結,規范全省對醫保違規行為的認定方法、認定程序及判定標準,并將標準化的違規行為分檔歸類,分別制定出相對應的詳細罰則和處理標準,嚴控自由裁量權。

  2.健全協議機構的考核標準,形成統一的退出機制。進一步健全對協議機構的考核辦法及標準,將日常管理與年度考核緊密結合,探索建立年度扣分制辦法。

  3.健全統一的協議文本標準。根據《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》的規定,統一全省的醫保協議文本格式及基本內容。進一步細化協議管理內容,將異地就醫納入協議管理范圍,明確參保地、就醫地的權責。

  二、縱橫結合,構建多方聯動體系 

  加強合作與協調,充分調動和利用多方面的力量,取長補短,增強能力、提高效率。

  (一)縱向聚集合力,加強各級經辦機構之間協調聯動

  1.整合資源,探索建立跨地區調動監管力量的機制。加強各級經辦機構之間的聯動,充分利用各市州現有的監管隊伍、醫療專家等資源,逐步建立全省動態管理、統籌協調、相互支援機制,開展異地稽查、異地評審。

  2.逐步規范全省同步的協議機構管理機制。試行全省同步的協議醫療機構動態管理,各級經辦機構在日常監管中查處的違規行為,均在全省共享,按照統一的考核扣分標準,以協議機構為對象,不區分險種、不區分屬地,共同考核、共同處罰、共同退出。

  3.進一步提高同區域行動協同度。推動協議機構屬地化管理,監管行動的策劃、組織、指揮、處置等逐步向市級經辦機構集中。

  4.進一步加強監管業務能力培訓。全面編制《業務經辦規程》,定期或不定期開展規程、標準和制度業務培訓,提升經辦隊伍業務水平和監管能力。

  (二)橫向借助外力,充分利用專業的、權威的第三方力量,逐步開展聯合行動或結論共享,提高監管震懾力

  1.加強與衛生健康委員會、公安、藥監系統的協調合作。探索案情線索或查處結論移交共享機制,加強對醫療機構、醫務人員以及參保單位、參保人員違規違法行為的處罰力度。

  2.加強與商業保險公司或第三方專業機構的合作。通過大病保險、補充保險等項目合作或政府購買服務的形式,引入外部力量,充實經辦機構監管能力。

  3.充分發揮廣大群眾的社會監督作用,探索建立“社會監督員”制度。推行全民聯動,發揮社會力量參與監管,進一步落實居民醫?!叭墶惫局贫?面向社會各界選聘醫保監督員,對協議醫療機構、藥店進行暗訪或明查,參與醫保經辦機構的常規決策聽證或現場稽查行動,提升監管部門自身的約束力。

  三、依托技術,構建多層次智能防控體系 

  充分利用信息化的手段和技術,預防控制與事后查處相結合,提升監管水平,精準打擊虛假騙保等行為。

  (一)全面推行智能審核。逐步將醫療規則、醫保規則的智能審核功能前移,在事前、事中提醒、警示,從源頭預防不合理醫療費用的發生。

  (二)逐步推行大數據分析系統建設及應用。逐步建立健全大數據分析系統,加強大數據分析監測,提高事后費用審核準確率,排查疑點和問題,為精準的實地稽查提供指向。

  (三)以“互聯網+”模式試行網絡監督管理。以互聯網為依托,構建多方位的監控系統,推行遠程手機查房,推行智能手機APP應用,建立網上投訴舉報途徑、探索網上病人回訪、病人網上評價,發布政策舉措等。

  (四)進一步推進生物識別技術的應用。積極推進生物識別技術在身份認證方面的應用,逐步建立和完善人臉識別、圖像監控等系統功能,嚴守入口關。

  四、多措并舉,構建常態化宣傳警示體系 

  采取多種形式,保持大面宣傳態勢,樹立正反兩面典型,營造醫保監管永遠在行動的濃郁氛圍。

  (一)繼續推進“點對點”常態化警示制度。在發送短信、郵件的基礎上,在協議醫院和協議藥店明顯位置張貼警示標語,在網站及報紙等多渠道公布舉報電話,保持高壓態勢。

  (二)建立健全違規公示制度。嚴查違規違法案件,建立公示制度,試行協議機構及醫務人員的信用等級管理。

  (三)試行分片負責的日常巡查宣傳機制。采取分片負責的辦法,開展日常巡查和走訪,宣傳政策,收集意見,指導工作,預防風險,并定期進行輪換。

  (四)加強與新聞媒體的常態化合作。不定期發布監管工作的新舉措、新進展,持續保證嚴格監管的社會氣氛。

  湖南省醫療工傷生育保險管理服務局

  2018年3月30日

轉自湖南民生網



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